早期前列腺癌应当监测还是治疗？
美国Dana–Farber癌症研究所Anthony V. D’Amico表示：针对早期前列腺癌患者，利用PSA的主动监测对比积极治疗会增加疾病转移的风险。为了避免前列腺癌转移及治疗所带来的不良反应，只有当患者合并其他影响预期寿命的疾病、且生存期小于10年时才可以考虑主动监测。另外，手术治疗与短期内分泌联合放疗比较，患者死亡率无变化，因此低危和中危前列腺癌患者的治疗选择更加自由，无需考虑不同治疗方式的效果。（N Engl J Med. 2016年9月14日在线版）
背景资料
针对早期前列腺癌（低危或者中危）最好的治疗方案目前并没有统一的观点；通过积极监测PSA的替代治疗是否会增加早期前列腺癌转移和死亡的风险目前仍存在争议。如果会增加风险，那么哪种治疗，例如前列腺癌根治术或者放疗（联合或不联合3~6个月的内分泌治疗），能够减少前列腺癌转移和死亡的风险。
Freddie C. Hamdy等的一项随机对照研究应用4种处理方案中的三种，对早期前列腺癌患者进行10年的随访。Jenny L. Donovan等收集了这批患者6年随访的健康相关生活质量评分数据。患者平均年龄62岁，均进行了PSA检查，76%为临床T1c期，Gleason评分6分和7分的患者分别占77%和21%，平均PSA水平为4.6 ng/ml。
尽管10年的随访时间对于评估前列腺癌的死亡率而言相对较短（主动监测组545例患者中有8例患者死亡，553例手术组患者中有5例死亡，545例根治性放疗组患者中有4例死亡），但对于评估是否存在继发转移（包括影像学显示的骨、内脏器官、淋巴结转移或者PSA浓度＞100 ng/ml）的结果来说是足够充分的。
三点关键性的观察证据
此外还有其他重要的调查证据。第一点，主动监测组与治疗组患者相比更容易出现前列腺癌的转移（P=0.004），几乎是治疗组患者的两倍（6.3‰ vs 2.4‰~3.0‰）。与主动监测组相比，手术组/放疗组/内分泌治疗组患者死亡率也明显下降（HR=0.63，95%CI 0.21~1.93）。尽管还需要更长的随访来证实这一现象，但是目前的随访数据已经引起了专家的注意。主动监测组患者更有可能存在挽救性治疗（例如间断性内分泌治疗）相关不良反应及全身转移的情况。
第二点，65岁及以上的患者中，与治疗组相比，主动监测组患者更有可能因为前列腺癌死亡。这项数据提示年龄越大前列腺癌的恶性度可能比实际穿刺的结果更高，这部分有可能与穿刺误差造成的前列腺癌分期的降期相关。按照患者发病年龄分层后，前列腺癌死亡率在主动监测组和积极治疗组间会存在差异。因此，针对65岁及以上的患者还是建议积极进行治疗，能够降低前列腺癌的死亡率（HR=0.63，95%CI 0.36~1.09）。
最后，与手术治疗相比较，目前更倾向于应用放疗联合短期内分泌治疗。数据显示这两类治疗的前列腺癌死亡风险比为0.80（95%CI 0.22~2.99）。如果这种趋势更加明显，那么65岁或以上的前列腺癌患者应该更倾向于选择内分泌治疗联合放疗，因为这种选择比主动监测会明显降低前列腺癌死亡率（P=0.09）。
（编译 王硕 审校 张宁）
