美国Dana-Farber癌症研究所Harold Burstein指出，HER2阳性乳腺癌患者，疾病复发率显著下降，这归功于曲妥珠单抗（赫赛汀）辅助治疗，希望转移性乳腺癌一线治疗从此不同。

Burstein和哈佛医学院Eric P. Winer教授在2013年旧金山乳腺癌研讨会上指出，临床医生需要了解HER2阳性转移性乳腺癌的最佳治疗。

低估了曲妥珠单抗的价值

Burstein教授指出，在关于曲妥珠单抗重要临床试验研究中，显示疾病复发风险减少50%，可能低估了它的获益。典型的一例患者一线治疗维持了9个月，这是较罕见的实际临床优于临床试验的数据。

曲妥珠单抗带来的缓解率，高于用适当药物治疗的其他亚型乳腺癌，在微小病灶肿瘤患者中复发风险几乎为零。但是该药在辅助治疗中的应用影响了在复发患者治疗中的疗效，已接受过该药物治疗的复发患者中位PFS显著较短，提示需要探讨新的抗HER2治疗。

Burstein表示，曲妥珠单抗与任何化疗方案联合均可带来不同程度的获益，并未出现新的毒性和协同不良反应，所以不需进一步评估化疗联合赫赛汀疗效，而是应关注生志物标记和优化靶向治疗。

新改进的抗HER2治疗

两个新型的抗体有望进一步改观转移性乳腺癌的抗HER2治疗，在一线治疗中，与赫赛汀联合多西他赛相比，T-DM1降低41%的复发风险。更关键的是，改善了生活质量和减少症状，这些重要的结果没有被充分认识。目前，该药物已被批准用于难治性乳腺癌的治疗，但在复发患者中更早期的应用尚待探讨。

同样，帕妥珠单抗联合多西他赛一线治疗，对比多西他赛单药，显著延缓疾病进展，优于CLEOPATRA临床试验中的赫赛汀联合多西他赛。故美国FDA批准帕妥珠单抗联合紫杉醇用于一线治疗。MARIANNE试验两个新药联合应用于一线治疗1000例患者，分别为T-DM1联合帕妥珠单抗、T-DM1联合安慰剂、或赫赛汀联合紫衫醇。

抗HER2药物联合雌激素抑制剂

HER2(+)、ER(+)患者，赫赛汀联合内分泌治疗，但疗效轻微，内分泌治疗联合赫赛汀仅能收到一点点获益，多数患者并无显著临床获益。包括TAnDEM试验在内的一些研究，评估了阿那曲唑联合赫赛汀、来曲唑联合拉帕替尼，致美国FDA批准该些药物的联合应用。但是CALGB 40302试验并未得出拉帕替尼联合氟维司群获益。尽管有充实的证据证实联合药物获益，但是HER2阳性患者仍旧表现出对内分泌治疗的一定程度的耐药。

难治性的HER2阳性疾病

一线后的治疗中，Burstein表示，抗HER2药物对赫赛汀治疗进展的患者仍旧获益，通过Geyer等在2006年拉帕替尼联合卡培他滨，及Von Minckwitz等在2009年卡培他滨联合赫赛汀研究中得以证实。Blackwell等证实双靶药物赫赛汀+拉帕替尼较单药拉帕替尼延缓疾病进展，28%的难治性患者有6个月的无病进展期。虽然对帕妥珠单抗了解较少，但是一项小的非随机研究显示，帕妥珠单抗联合赫赛汀在难治性癌中有24%的有效率，26%患者获得6个月的稳定期。

Winer教授指出，这两项研究显示双靶药物联合获益，也同样体现在新辅助治疗中，赫赛汀/拉帕替尼和赫赛汀/帕妥珠单抗在难治性乳癌中有较好的前景。对于帕妥珠单抗一线治疗难治性乳癌的地位尚未明朗，生物药物联合可能在难治患者中扮演的角色不会很重要。

新典范

Winer教授指出，在一定程度上讲，抗HER2药物的诸多变化，多没有改变同赫赛汀一样的结合位点，因为赫赛汀和其他药物一起绑定同一位点，达到抗肿瘤的高药物浓度。在EMILIA试验中，T-DM1对比拉帕替尼/卡培他滨的mPFS分别为9.6个月和6.4个月（P<0.0001），mOS分别为30.9个月和25.1个月(P<0.001)。尚未见到毒性反应，尤其是严重不良反应。对大多数患者来说，T-DM1的耐受性良好。

这两个新药带来了难治性乳癌的新治疗典范，Winer教授MARIANNE试验采用紫杉/赫赛汀、帕妥珠单抗一线治疗，T-DM1二线治疗，以及三线以后均能显示50%的获益，但药物联合应用的最佳顺序尚未明晰。

如果患者未接受过，并且资金有保证的情况下，我们应该尝试赫赛汀与帕妥珠单抗联合应用。仍旧需要临床试验，因为我们有好多悬而未决的问题。

(编译 常靓 审校 刘巍)