日本是全球胃癌发病率最高的国家之一，同时是世界胃癌诊疗水平最高的国家之一。究其原因，日本广泛开展胃癌早诊早治，积极推行胃癌筛查及规范化治疗，并不断针对不同类型患者的开展临床研究，探究个体化治疗带来预后的改善。日本胃癌学会(JGCA)成立于1962年，正是为了分享与交流，探讨与制定胃癌治疗策略而建立起来的学术组织，负责日本全国性胃癌病例登记，修订和发布《胃癌分类规约》及《胃癌治疗指南》，与国际胃癌协会(IGCA)和世界卫生组织(WHO)合作推动胃癌的基础和临床研究，在促进世界胃癌诊疗进步方面一直发挥着重要作用。

近年来新型抗肿瘤药物的出现，为胃癌的综合治疗提供了更有利的武器。JGCA制定的《胃癌治疗指南》基于多项Ⅲ期临床研究结果，推荐S-1作为胃癌治疗的首选药物，并开展了大量以S-1为基础的化疗方案的临床研究。今年的JGCA年会以“胃癌的控制：智慧与实践”为主题，探讨和发布了包括不可切除胃癌的转化治疗、胃癌术前化疗、腹膜转移(P1/CY1)患者的治疗、晚期胃癌的个体化治疗等方面的临床治疗热点话题和研究进展。中国的多位青年学者参加了本次会议，撷选会议精彩内容，现报告如下, 与同道共飨。 ——北京大学肿瘤医院 季加孚

腹膜播散胃癌的治疗：S-1联合紫杉醇静脉和腹腔给药方案带来预后转机

广东省人民医院 李勇

腹膜播散是胃癌转移的主要途径之一，随着疾病进展腹膜播散的比例逐渐升高，已有文献报道胃癌患者的腹膜播散发生率为34.9%~50.4%。血腹屏障限制了常规化疗的疗效，致使该类患者的预后极差。JCOG9912研究显示相对于5-FU腹膜播种患者接受S-1治疗的获益更多。S-1与紫杉类联合有很好的协同作用，START研究结果显示S-1联合多西紫杉醇(DS)能够改善无可测量病灶患者的预后(76%为腹膜转移患者)。虽然全身化疗被作为腹膜播散患者的标准治疗，但其效果有限。为了进一步提升治疗效果，有必要开发一种多学科治疗模式，将腹腔内给药、胃切除术等局部治疗措施一并引入以改善预后。本次会议的Workshop环节以“腹膜播散患者的治疗策略与展望”为题进行了专题讨论。

静冈肿瘤中心寺岛(Terashima)教授报道胃癌腹腔细胞学阳性(CY1)患者的5年生存率为9%，显著低于CY0患者(5年生存率67%，p<0.001)。多因素分析显示CY状态是独立预后因素，也是腹膜复发最重要的独立预测因素。S-1口服化疗及D2淋巴结清扫可显著改善患者5年生存率(26% vs. 8%, 29% vs. 13%, p<0.001)。对背景因素进行修正后的多因素分析也显示S-1口服化疗(HR：0.415，p<0.001)及淋巴结清扫程度(HR：0.611，p<0.021)是该类患者的独立预后因素。CY1患者接受标准D2手术联合术后S-1辅助化疗后5年生存率可达到近30%，有必要进一步开展研究以开发更为有效的治疗方法。

东京大学肿瘤外科的北山(Kitayama)教授报告了S-1联合紫杉醇(PTX)经静脉及腹腔内给药方案(IP PTX 20mg/m2, IV PTX 50mg/m2, d1, 8; S-1 80-120mg/天, d1-14，q21)用于胃癌腹膜播散患者的一系列研究结果。该中心开展的II期研究纳入40例腹膜播散患者，治疗后62%的患者腹水减少，86%的患者腹水游离细胞转阴，缓解率为56%。主要不良事件(3\4度)包括中性粒细胞减少(38%)及白细胞减少(18%)。随访结果显示，中位生存期(MST)为23.6个月，5年总生存率(OS)19%(图1)。针对P0CY1患者的小样本回顾性研究结果显示，患者治疗后CY转阴率达100%，MST为22.4个月，1年总生存率为80%，5年无复发生存率(RFS)为20%。同时，该团队另一项对于2006-2011年收治的100例腹膜播散胃癌患者(P1或CY1)的小样本研究结果则显示，对化疗有效(转移灶消失或缩小)的胃癌患者(62/100)实施胃切除手术，R0切除率为70%(44/62)，中位无复发生存时间为19.6个月，MST为34.5个月。研究者认为口服S-1联合紫杉醇经静脉及腹腔内给药的治疗方案安全可行，对于伴有腹膜播散的胃癌可获得较好的治疗效果，同时对于化疗有效的患者进行胃切除手术则可进一步延长患者的生存。基于上述研究结果，目前该方案对比S-1联合顺铂(SP)方案治疗腹膜播散胃癌患者的Ⅲ期研究(PHOENIX-GC)正在进行中，期待该研究结果能为改善腹膜播种患者的预后带来转机。

进展期胃癌的术前化疗：

S-1联合多西紫杉醇和顺铂方案使“转化治疗”成为可能

上海交通大学医学院附属瑞金医院 张俊

术前化疗始终是胃癌研究热点，通过化疗实现肿瘤降期以提高R0切除率，并借此评估肿瘤生物学行为，有望改善局部晚期胃癌患者预后。目前，IV期胃癌治疗仍以化疗为主，但由于化疗疗效维持时间有限，且随着药物剂量的逐步累积，因不良事件而中断化疗的风险也较高。对无法手术的局部进展期或转移性胃癌患者而言，接受化疗的中位生存期仅一年左右。因此，亟待研发高效低毒的治疗策略与药物，有效改善此类胃癌患者预后。

近来，随着化疗药物疗效的不断提高，部分原先判断为无法切除的晚期胃癌患者，可因治疗后转移灶缩小或消失，而获切除机会，甚而获得治愈可能。因此，“转化治疗”理念开始在晚期胃癌中被关注。在本次大会上，岐阜大学医学部吉田(Yoshida)教授就转化治疗对初始不可切除胃癌患者的临床意义进行专题发言。他回顾分析了其团队治疗的243例IV期胃癌患者在接受转化治疗后的手术与生存数据，其中77例接受SP方案，155例接受DS方案，11例接受S-1联合多西紫杉醇和顺铂方案(DCS)方案。在243例患者中，化疗后接受手术切除的69例患者MST明显优于未手术者(28.9个月 vs. 11.9个月);其中44例患者接受了原发灶及转移灶根治性切除，中位生存期长达41.3个月，疗效明显。单因素及多因素分析结果表明，手术切除及化疗疗效均为独立预后因素。鉴于此，吉田教授提出，对初始不可切除的晚期胃癌患者，如一线化疗有效并判断可能实现原发灶与转移灶R0切除者，应认真评估并以“转化治疗”理念对待之。对可能接受R0切除的单纯肝转移或淋巴结转移者，尤应关注，并及时调整治疗方案，可能使患者获得长期生存机会。对此类接受“转化治疗”的晚期胃癌患者而言，手术时机应选择在化疗后持续维持CR或PR时;而对无法做到R0切除或肿瘤再次进展时，则不应考虑施行手术;否则肿瘤迅速发生转移和进展的可能性极高，疗效不理想。已有报告显示，DCS方案、SP方案、DS方案用于胃癌“转化治疗”取得了不错疗效，具体化疗方案与临床意义有待进一步研究验证。

金泽大学附院的木下(Kinoshita)教授也报告了DCS方案用于“转化治疗”的结果。57例IV期胃癌患者，MST 19.2个月，3年生存率40.9%。其中34例患者(59.6%)接受手术治疗，手术患者MST显著优于无法手术者(29.9月 vs. 9.6月)图2。该研究结果提示，对腹主动脉旁淋巴结转移或局灶性肝转移等临界可切除的转移性胃癌患者，“转化治疗”具有较明显的临床意义。腹膜广泛转移或复杂转移患者则预后仍然较差，有待更有效的治疗方案。

新泻肿瘤中心新泻医院的松木(Matsuki)教授报告的DCS方案用于进展期胃癌术前化疗的研究结果显示，83例重度进展期胃癌(T3、T4、IV期)患者，接受中位疗程为2个周期的DCS方案化疗。3度以上血液系统不良反应包括：中性粒细胞减少56.6%，贫血12.0%，血小板减少1.2%;非血液系统不良反应包括：食欲不振12.0%，恶心呕吐6.0%，腹泻3.6%，口腔炎1.2%。化疗疗效CR/PR/SD分别为1例、66例、15例，RR为80.7%，DCR为100%。其中37例III期患者与33例IV期患者接受了手术治疗。手术根治情况：R0手术率为77.1%、R1手术率为 10%、R2手术率为12.9%。中位随访27.7个月，3年生存率分别为R0切除组86.9%、R1切除组28.6%、R2切除组14.8%。该研究结果提示，DCS方案骨髓毒性较高，需在严密观察下实施;但其较高的肿瘤缓解率仍使其有望成为较适用于胃癌新辅助化疗或“转化治疗”的方案之一。

DCS方案有较高的缓解率和疾病控制率，可用于术前化疗实现肿瘤降期、提高R0切除率，并有望为部分晚期胃癌患者带来手术切除机会。此外，接受R0切除的晚期胃癌患者预后显著高于切缘阳性者，未达到R0切除患者的预后与单纯化疗患者无明显差异;故对晚期胃癌患者的“转化治疗”或术前化疗而言，应全面评估患者体力和肿瘤情况，做到针对肿瘤的精准分期，并挑选体力状况较好者，在严密监控的条件下实施。为获得短期内肿瘤缩小及较高的缓解率，可考虑采用DCS等三药方案。

晚期胃癌一线治疗：S-1联合奥沙利铂 方案成为新标准

中国医学科学院肿瘤医院 黄镜

晚期胃癌的一线治疗以氟尿嘧啶类药物联合铂类药物的二联方案为主要化疗方案。基于SPIRITS研究结果，《日本胃癌治疗》推荐SP方案为一线标准治疗方案。但顺铂需水化入院治疗，便利性和安全性较差。德国开展的一项III期研究，比较了5-FU联合顺铂或奥沙利铂治疗晚期胃癌，显示奥沙利铂可替代顺铂(J Clin Oncol. 2008; 26: 1435)，特别是对于老年患者，安全性优势显著。日本和韩国的研究者共同开展了G-SOX研究，这是一项纳入了685例晚期或复发性胃癌患者的III期随机开放多中心临床试验。旨在验证S-1联合奥沙利铂(SOX)方案(奥沙利铂 130 mg/m2，d1;S-1 80-120mg/天，d1-14，q21)在主要疗效指标无进展生存(PFS)及OS方面不劣于现有标准治疗SP方案(顺铂 60 mg/m2 ，d8;S-1 80-120 mg/天，d1-21，q35)。PFS研究结果已于2013年ASCO-GI公布，SOX组5.5个月不劣于SP组的5.4个月(HR=1.004， 95%CI 0.840-1.199)。本次大会上，大阪医科大学附院的后藤(Goto)教授公布了该研究的最终随访结果，SOX组MST为14.1个月，不劣于SP组的13.1个月(HR=0.958， 95%CI 0.803-1.142)。亚组分析显示对于弥漫型患者接受SOX治疗有更好的获益趋势(HR=0.848, 95%CI 0.672-1.069)。在安全性方面，主要的3度以上血液学不良事件，如白细胞减少(4.1% vs.19.4%)、嗜中性粒细胞减少(19.5% vs.41.8%)、贫血(15.1% vs.32.5%)、发热性中性粒细胞减少(0.9% vs.6.9%)等，SOX组的发生率显著低于SP组。所有的3度以上不良反应及严重不良事件SOX组均低于SP组(63.3% vs. 74.9%，P=0.0011;30.8% vs. 38.8%，P=0.029)。SOX组的治疗住院时间显著短于SP组(0.83天vs. 6.00天，P<0.0001)。该研究结果表明：SOX方案用于晚期胃癌的疗效不劣于SP方案，而前者安全性更佳，可以成为SP的替代方案。SOX方案无需水化，可用于门诊治疗，从而减轻患者及医疗人员的负担。

结语

本届日本胃癌学会年会发表的多项研究结果显示，S-1联合紫杉醇可有效改善腹膜播散胃癌的预后。DCS方案用于转化治疗为部分转移性胃癌患者带来了辅助手术及长期生存的机会，也可用于术前新辅助使肿瘤降期提高R0切除率是术前化疗的有力选择。SOX方案则以其不劣于标准SP方案的疗效和更加安全的耐受性与便利性，有望成为晚期胃癌一线治疗金标准。